Renseignements personnels (les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires)
Date :
Date de naissance :
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janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
Année :
Nom :*
Prénom :*
Adresse :*
Ville :*
Code postal :*
Province :
Téléphone résidence :*
Téléphone travail :*
Téléphone cellulaire :
Autre :
Courriel :
Qui vous a référé à la clinique ?
Avec qui pouvons-nous communiquer en cas d’urgence?
Nom :
Téléphone :
Lien de cette personne avec vous (ami, famille, etc) :
Possédez-vous des assurances dentaires ?
non
oui
Renseignement assurances :
Numéro RAMQ ( pour enfant 10 ans et moins)
Expiration :
Année :
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
Nom de la compagnie :
No de police :
No de certificat :
Titulaire de la police :
Histoire médicale
ANAMNÈSE
Poids :
kilos
livres
Taille :
mètres
pieds
Sexe :
F
M
Êtes-vous en bonne santé? :
non
oui
Avez-vous noté un changement dans votre santé pendant la dernière année? :
non
oui
Date de la dernière visite chez le médecin :
Suivez-vous un traitement médical actuellement? :
non
oui
Nom de votre médecin :
Adresse de votre médecin :
Avez-vous déjà eu au cours de votre vie une maladie grâve? :
non
oui
Avez-vous déjà subi une opération? :
non
oui
Si oui, décrivez s.v.p. :
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’une des maladies suivantes?
Infarctus du myocarde, problème cardiaque
non
oui
Insuffisance coronarienne, sténocardite
non
oui
Cardiopathie valvulaire
non
oui
Maladie cardiaque congénitale
non
oui
Maladie cardiaque d’origine rhumatismale
non
oui
Souffle au coeur
non
oui
Douleur à la poitrine avec effort physique
non
oui
Manquez-vous de souffle après un effort physique?
non
oui
Vos chevilles enflent-elles facilement?
non
oui
Avez-vous besoin de plus d’un oreiller pour dormir?
non
oui
Avez-vous une « pile cardiaque »?
non
oui
Avez-vous des problèmes de haute pression?
non
oui
Avez-vous des problèmes de basse pression?
non
oui
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
Avez-vous ou avez-vous déjà eu :
Épilepsie?
non
oui
Épisode de perte de conscience?
non
oui
Apoplexie?
non
oui
Problème émotionnel?
non
oui
Suivez-vous un traitement pour maladie nerveuse?
non
oui
APPAREIL RESPIRATOIRE
Avez-vous une toux ou un rhume persistant?
non
oui
Avez-vous ou avez-vous déjà eu la tuberculose?
non
oui
Y-a-t-il des cas de tuberculose dans votre famille?
non
oui
Avez-vous des problème avec vos sinus?
non
oui
Souffrez-vous d’emphysème?
non
oui
Souffrez-vous de bronchite chronique?
non
oui
Souffrez-vous d’asthme?
non
oui
APPAREIL DIGESTIF
Souffrez-vous d’un ulcère d’estomac?
non
oui
Avez-vous ou avez-vous déjà eu une hépatite?
non
oui
Avez-vous ou avez-vous déjà eu une jaunisse?
non
oui
Avez-vous déjà vomi du sang?
non
oui
Souffrez-vous de diarrhée chronique?
non
oui
SYSTÈME ENDOCRINIEN
Souffrez-vous de diabète?
non
oui
Quelqu’un est-il diabétique dans votre famille?
non
oui
Urinez-vous plus de six (6) fois par jour?
non
oui
Avez-vous souvent soif, ou la bouche sèche?
non
oui
Avez-vous des problèmes avec votre glande thyroïde?
non
oui
SYSTÈME SANGUIN
Souffrez-vous d’anémie?
non
oui
Souffrez-vous d’une maladie sanguine?
non
oui
Si oui, laquelle?
Avez-vous déjà eu une hémorragie ou un saignement anormal suite à une opération, un traitement dentaire ou un accident?
non
oui
Avez-vous déjà eu une transfusion sanguine?
non
oui
SYSTÈME URO-GÉNITAL
Avez-vous ou avez-vous déjà eu :
Problèmes rénaux?
non
oui
Insuffisance rénale?
non
oui
MTS?
non
oui
Sida?
non
oui
OS, ARTICULATIONS
Souffrez-vous de :
Arthrite?
non
oui
Rhumatisme articulaire?
non
oui
Maladie osseuse?
non
oui
Ostéoporose?
non
oui
TUMEURS
Avez-vous, ou avez-vous déjà eu :
Tumeurs bénignes?
non
oui
Tumeurs malignes?
non
oui
Si oui, expliquez s.v.p.
Chimiothérapie?
non
oui
Si oui, expliquez s.v.p.
Radiothérapie?
non
oui
Si oui, expliquez s.v.p.
ALLERGIES
Êtes-vous allergique à :
Pénicilline?
non
oui
Sulfamides?
non
oui
Anesthésie locale?
non
oui
Barbiturique?
non
oui
Somnifère?
non
oui
Codéine?
non
oui
Iode?
non
oui
Narcotique?
non
oui
Souffrez-vous du rhume des foins?
non
oui
Souffrez-vous d’urticaire ou d’eczéma?
non
oui
DIVERS
Avez-vous d’autres problèmes de santé que nous devrions connaître?
non
oui
Si oui, expliquez s.v.p.
Êtes-vous exposé régulièrement à des rayons X ou autre forme de radiations ou de substance toxiques?
non
oui
Souffrez-vous de glaucome?
non
oui
Portez-vous des verres de contact?
non
oui
Buvez-vous plus de quatre (4) verres d’alcool par semaine?
non
oui
Fumez-vous?
non
oui
Si oui, combien de cigarettes par jour?
Prenez-vous des médicaments présentement?
non
oui
Si oui, décrivez la liste complète s.v.p. ou nous pouvons faire une photocopie des vos prescriptions :
POUR LES PATIENTES
Êtes-vous enceinte?
non
oui
Si oui, de combien de mois?
Prenez-vous des anovulants?
non
oui
Avez-vous des problèmes menstruels?
non
oui
Prenez-vous des hormones?
non
oui
Y-a-t-il quelque chose que nous aurions omis et que vous jugez important que nous sachions?
Histoire dentaire
Afin de nous permettre de mieux vous connaître et de maximiser notre temps pour vos besoins, merci de répondre aux questions qui suivent.
A quand remonte votre dernier examen et nettoyage chez le dentiste :
A quelle fréquence aimez-vous venir pour vos examens/nettoyages ? :
Est-ce que vos gencives saignent aux brossages ou à la soie dentaire ? :
non
oui
Serrez-vous ou grincez-vous des dents la nuit ? :
non
oui
Êtes-vous confiant de votre haleine ? :
non
oui
Souffrez-vous de maux de têtes fréquemment ? :
non
oui
Consultez-vous un praticien de médecine douce pour des tensions musculaires de la tête et/ou du cou ? ( ostéopathe , chiropraticien, acupuncteur ou autres…):
non
oui
Aimez-vous la couleur de vos dents ? :
non
oui
Aimez-vous votre sourire ? :
non
oui
Si vous étiez en possession d’une baguette magique, que changeriez-vous à votre sourire ? :
Dernière visite chez le dentiste :
Traitements reçus :
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?
Démonstration d'hygiène buccale ?
non
oui
Traitement des gencives ?
non
oui
Traitement d'orthodontie (broches) ?
non
oui
Traitement de canal ?
non
oui
Obturations (réparations) ?
non
oui
Couronne(s) ou pont(s) ?
non
oui
Prothèses complètes ou partielles ?
non
oui
Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?
non
oui
Implants dentaires ?
non
oui
Radiographies dentaires ?
non
oui
Autres ?
non
oui
